Vi sono molti aspetti che sembrano indefiniti dai vari regolamenti e
lasciano i fisioterapisti e i professionisti della salute non medici
coinvolti nel team riabilitativo ad operare in situazioni di
incertezza, con la possibilità di incorrere nel rischio di un esercizio
abusivo della professione medica anche inconsapevolmente.
Chiariamo alcuni punti che discendono dalla dottrina medica, da
principi di deontologia e sono sanciti dalla giurisprudenza attuale.
L’atto medico è prerogativa esclusiva del Medico Chirurgo, ovvero del
laureato in Medicina e Chirurgia dopo il conseguimento
dell’abilitazione all’esercizio professionale a seguito dell’esame di
stato (un dottore in Medicina e Chirurgia, anche se laureato con 110 e
lode che non abbia sostenuto e superato l’esame di stato non può
esercitare la professione di Medico).
Tra gli atti medici vi sono varie e numerose procedure terapeutiche ma
primariamente la diagnosi, nonché ogni atto che abbia come obiettivo la
formulazione anche solo di un ipotesi diagnostica, e la prescrizione
ovvero l’atto decisionale, effettuato in scienza e coscienza, in base
al quale a seguito della diagnosi, il Medico, e solo lui, può
prescrivere una terapia.
Si faccia bene attenzione che anche proporre come cura un qualsiasi
rimedio o consigliare di propria iniziativa un qualunque gesto
terapeutico senza prescrizione del Medico configura senza dubbio un
esercizio abusivo della professione medica.
Illuminante è quanto riportato in una sentenza della Cassazione penale
del 2003: “…in relazione alla professione medica, che si estrinseca
nella capacità di individuare e diagnosticare le malattie, nel
prescriverne la cura, nel somministrare i rimedi anche se diversi da
quelli ordinariamente praticati…commette il reato di esercizio abusivo
della professione medica … chiunque esprima giudizi diagnostici e
consigli, ed appresti le cure al malato” (1)
La questione che più spesso è fonte di equivoci e di controversie nel team riabilitativo è la “manipolazione”.
Ma cosa si intende con questo termine, che fa pensare in maniera
generica ed estensiva a qualsiasi attività che prevede l’uso delle mani?
La manipolazione (articolare o vertebrale) viene definita in maniera
precisa da Robert Maigne come “ …una mobilizzazione passiva forzata che
tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il loro
gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del loro
movimento…” (2) anche se nel mondo anglosassone con tale terminensi
tende a definire “…l’insieme delle tecniche manuali(eccetto i
massaggi)che …” può essere “differenziato in manipolazione (“thrust
techniques”o “low amplitude, high velocity technique”) e in
mobilizzazione (“articulatory technique”). (3)
La mobilizzazione (articolare o vertebrale) invece, secondo la
definizione tradizionalmente accettata è “…un movimento passivo,
generalmente ripetuto che non comporta alcun movimento brusco e
forzato.”(4)
In termini dottrinali la manipolazione come gesto terapeutico non può
che seguire, immediatamente, una diagnosi specialistica, è un atto
medico, un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate
da un esame preventivo e che si rivolge ad indicazioni ben definite,
proprio per questo “ non prescrivibile” di massima, da eseguire manu
medica.
I riferimenti normativi attuali tendono a confermare la linea della dottrina medica.
Si allontana solo parzialmente da questa posizione quanto espresso dal
Consiglio Superiore di Sanità, che con le circolari n. 79 del
21.12.1982 (5) e n. 66 del 12.09.1984 (6) (quest’ ultima predisposta
sulla base del parere reso dal Consiglio superiore di sanità in data
21.07.1983) ha consentito l’esercizio dell’attività chiropratica presso
le strutture sanitarie anche da parte di chiropratici non medici con
dei precisi limiti, cioè un’attività di mera esecuzione di terapia solo
dopo prescrizione e sotto diretto controllo del medico.
Secondo una circolare diffusa in data 17/09/2007 del Dipartimento
Qualità – Direzione Generale risorse umane e professioni sanitarie
(DGRUPS) del Ministero della Salute lo stesso Consiglio Superiore di
Sanità, ha espresso un proprio parere il 22.01.1997 secondo cui “… le
pratiche “innovative e/o alternative” possono eventualmente essere
eseguite solo da chi abbia l’abilitazione all’esercizio della medicina
in quanto, essendo in possesso di strumenti interpretativi, sarà in
grado di valutarne gli effetti assumendosi nel contempo la
responsabilità sia penale che civile”. (7)
L’ impostazione della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici
Chirurghi e Odontoiatri in questa materia si è dimostrata vicina a
quella del governo e si è espressa con la Delibera di Terni del
18.05.02 in cui si afferma che: “…L'esercizio delle medicine e pratiche
non convenzionali è da ritenersi a tutti gli effetti atto medico e
pertanto si ritiene:
essere le medicine(non convenzionali, ndr) esercitabili e le pratiche
gestibili - in quanto atto medico esclusivamente da parte del medico
chirurgo ed odontoiatra in pazienti suscettibili di trarne vantaggio
dopo un’adeguata informazione e l’acquisizione di esplicito consenso
consapevole;
essere il medico chirurgo e l'odontoiatra gli unici attori sanitari in
grado di individuare pazienti suscettibili di un beneficiale ricorso a
queste medicine e pratiche, in quanto solo il medico chirurgo e
l'odontoiatra sono abilitati all’atto diagnostico, che consente la
corretta discriminazione fra utilità e vantaggio del ricorso
consapevole a trattamenti non convenzionali…” (8)
In riferimento al quesito che può sorgere relativamente a quale sia
l’eventuale competenza in termini di attività manuale del
fisioterapista bisogna chiedersi più propriamente quali atti siano
concessi senza incorrere in un esercizio abusivo di professione.
Rispondiamo citando ancora l’ultima circolare in materia del DGRUPS :”…
Sotto il profilo strettamente giuridico, al momento, non essendo ancora
stata emanata la normativa che istituisce la figura professionale del
Chiropratico, questa attività, anche se svolta in una struttura
autorizzata, va ricondotta alla responsabilità della Direzione
sanitaria e deve essere affidata ad un medico specialista in fisiatria
o in ortopedia, nonché deve essere esercitata con le strutture ed il
personale previsto dalla citata circolare n. 66…” (7)
In conclusione quindi, posto comunque che l’eventuale possibilità di
eseguire un trattamento manipolativo come attuazione di una
prescrizione e sotto diretto controllo medico si pone solo per il
chiropratico, alla figura professionale del fisioterapista non è
concesso alcun atto manipolativo (vertebrale o articolare) secondo
quella che è la definizione di manipolazione accettata in letteratura.
Certamente le tecniche non forzate come la mobilizzazione, stiramento e
massaggio competono alla professione del Fisioterapista ma comunque
solo e soltanto dopo diagnosi e prescrizione medica.
A questo proposito è interessante citare la sentenza n. 27978 del
09/07/2008 della Cassazione Penale - Sezione IV, che conferma una
precedente sentenza con la quale “…S.C. (fisioterapista n.d.r.) era
stata dichiarata colpevole del delitto di lesioni colpose in danno di
R.N. (art. 590 e 583 c.p.), e condannata alla pena di Euro 200,00 di
multa, oltre al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separata sede.
Le lesioni sono state individuate nello stiramento delle radici
cervicali C7-C8, a seguito di un trattamento fisioterapico, e cioè la
nota "trazione" cervicale, effettuato presso il centro X., e, secondo
la prospettazione dell'accusa, erano derivate da un trattamento
distrattivo prolungato e massimale, contrariamente alla corretta
pratica che prevede uno stiramento graduale (e alla prescrizione di
“cauta trazione” n.d.r.) (9)
In sintesi quindi, nel caso suesposto, anche l’aver eseguito un
trattamento da parte del fisioterapista con una modalità tecnica
dettata da iniziativa personale, senza rispettare letteralmente la
prescrizione, secondo il giudice ha portato ad una condanna, anche se
non per abuso di professione medica.
Riteniamo quindi si possa concludere che in nessun caso sia concesso al
terapista praticare manipolazioni (sensu strictu) nemmeno su
prescrizione medica perché non è previsto nel suo profilo
professionale, come non lo è ad esempio praticare una iniezione
endovenosa, mentre sono nella sua competenza la massoterapia nelle sue
diverse forme, la mobilizzazione e gli stiramenti da eseguirsi però
solo dopo precisa prescrizione medica che consigliamo al fisioterapista
di controllare invitando il medico prescrittore a dettagliarla qualora
- e i casi purtroppo sono frequenti - fosse stata redatta in maniera
generica e aspecifica, seguendola poi alla lettera nell’esecuzione del
trattamento, come ingiunge anche la suprema corte.
Bibliografia
1-Cass. Penale – Sezione sesta – Sent. 10 aprile - 21 luglio 2003, n. 30590
2- G.N. Valobra- Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione, Vol. 2, Cap. 48, R.Gatto, G. Rovere UTET, Torino ,2000, pg 767
3- G.N. Valobra Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione.. Vol. 2,
Cap. 39 La Medicina Manuale, R. Gatto, UTET, Torino 2008, pg. 734
4-R. Maigne. Medicina Manuale. Diagnosi e trattamento delle patologie
di origine vertebrale.Ed. italiana a cura di Pierangelo Astegiano,
Guido Brugnoni e Renato Gatto, UTET , Torino 1996 pg 173.
5- Circolare n. 79 del 21.12.1982 Consiglio Superiore di Sanità
6- Circolare n. 66 del 12.09.1984 Consiglio Superiore di Sanità
7 Circolare del Dipartimento Qualità – Direzione Generale risorse umane
e professioni sanitarie (DGRUPS) del Ministero della Salute de17/09/2007
8- Consiglio Nazionale della FNOMCeO- Delibera sulle MNC- Terni, 18/05/2002
9- Sentenza n. 27978 del 09/07/2008 della Cassazione Penale - Sezione IV.
Alfredo Donatini
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